АНКЕТА
(разработана в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова)
| При наличии заболевания из списка просим подчеркнуть | ||
| Заболевание печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. | ||
| Гастриты: с повышенной кислотностью, с пониженной или с нулевой кислотнсотью, кислотность не известна. | ||
| Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки. | ||
| Полипоз желудка. | ||
| Стенокардия, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда. | ||
| Бронхит: хронический, острый, повторяющееся воспаление лёгких. | ||
| Сахарный диабет. | ||
| Цистит, пиелонефрит, нефрит, нефроз. | ||
| Колит, энтероколит. | ||
| Полипоз прямой кишки, полипоз толстой кишки. | ||
| Геморрой. | ||
| Другие заболевания, не перечисленные выше. | ||
| Рак у родственников. | ||
| Сердечно-сосудистые заболевания у родственников. | ||
|
ИМЕЕТЕ ЛИ ВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВРЕДНОСТЬ? |
||
|
СОСТОИТЕ ЛИ ВЫ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЁТЕ? |
||
| Просим Вас ответить на вопросы "да" или "нет" | ДА | НЕТ |
| Нарастающая общая слабость, вялость, утомляемость при выполнении обычной работы. | ||
| Появившиеся в последние месяцы повышенная нервозность и дрожание рук. | ||
| Возникающее без причины ощущение беспокойства, тревоги. | ||
| Ощущение необычной работы сердца. | ||
| Головные боли (длительные, приступообразные). | ||
| Отеки лица, ног. | ||
| Зуд кожи. | ||
| Боли в суставах. | ||
| Одышка при обычной ходьбе или в покое. | ||
| Кашель длительный. | ||
| Чувство постоянной жажды. | ||
| Стойкое понижение или отсутствие аппетита. | ||
| Понижение массы тела. | ||
| Учащение отрыжки воздухом. | ||
| Отрыжка кислым, воздухом. | ||
| Отрыжка тухлым. | ||
| Отрыжка пищей. | ||
| Избыточное слюноотделение. | ||
| Изжога. | ||
| Тошнота. | ||
| Рвота. | ||
| Затруднённое прохождение пищи по пищеводу. | ||
| Боли или неприятные ощущения при глотании или прохождении пищи по пищеводу. | ||
| Боли за грудиной в грудной клетке. | ||
| Тяжесть в подложечной области. | ||
| Боли в подложечной области. | ||
| Боли в правом подреберье. | ||
| Боли в левом подреберье. | ||
| Боли в правой или левой половине живота. | ||
| Боли или неприятные ощущения в области заднего прохода. | ||
| Ложные позывы на низ. | ||
| Стул лентовидный или типа «овечьего кала». | ||
| Выделение крови из прямой кишки. | ||
| Выделение слизи из прямой кишки. | ||
| Запоры, сменяющиеся поносами и сопровождающиеся вздутием живота. | ||
| Запоры. | ||
| Поносы. | ||
| Имеются ли у Вас родимые пятна, изменившие цвет и размеры за последнее время или покрывшиеся коркой. | ||
| Незаживающие трещины или язвочки. | ||
| Уплотнение или опухоль в какой-либо части тела. | ||
| Уплотнение (узел) в молочной железе. Выделения из сосков, изменение формы сосков или молочной железы. | ||
| Затруднения и боли при мочеиспускании | ||