ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

В.П. Демидов, Ю.В. Варшавский, Г.А. Франк, Л.Д. Островцев, И.М. Островская, Е.А Павлова.

«Вопросы онкологии», том XXIX, № 11.

Прогноз и отдаленные результаты лечения при раке молочной железы в значительной степени связаны со стадией заболевания, т. е. зависят от размера опухоли и наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы. Среди больных раком молочной железы I стадии 5 лет живут 87,9% больных, а 10 лет—80% больных [7, 8]. При доклинических формах рака молочной железы, когда опухоль не определяется при пальпации, эти показатели еще выше, соответственно 98 % и 95% [6, 12].

Однако доклинические формы рака молочной железы (менее 1 см в диаметре) дают метастазы в регионарные лимфатические узлы с частотой от 20 % до 27 % [4, 10].

По данным Gallager [5], регионарное метастазирование наблюдается даже у больных неинвазивным внутрипротоковым раком, достигая 6 — 9 % случаев. Однако, на наш взгляд, такая точка зрения не может считаться аргументированной, так как рак в этой стадии развития не обладает способностью к инвазии и генерализации. В основе указанного факта, а также единичных примеров, касающихся других локализаций рака, вероятнее всего лежала ошибочная трактовка морфологической картины, когда участки инфильтративного роста не попадали в зону среза и были пропущены.

Оценивая диагностические возможности различных современных методов исследования, необходимо отметить, что термография оказалась малоэффективной при отборе бессимптомного рака, что заставило отказаться от ее использования в рамках обсуждаемой проблемы. При , эхографии образования размером менее 2 см визуализируются с боль­шим трудом, что усугубляется структурной полиморфностью молочной железы, особенно в репродуктивном периоде.

В настоящее время ведущим методом, позволяющим выявить доклинические формы рака молочной железы, является маммография. На маммограммах непальпируемые раки молочной железы имеют отображение в виде узловых образований или участков локальной перестройки структуры, сгруппированных микрокальцинатов или микрокальцинатов на фоне узла. Выявление и идентификация участков перестройки структуры является наиболее сложным для рентгенолога, при этом большое значение имеет изучение маммограмм в динамике. Сгруппированные микрообызвествления имеют вид мелких песчинок, расположенных в паренхиме молочной железы. Увеличение их количества на единицу площади (более 10 на 1 см²) позволяет с большей вероятностью говорить о злокачественном характере процесса.

С целью выявления ранних форм рака молочной железы и предраковых изменений используются дополнительные методы исследования — дуктография и пневмокистография, которые заключаются в введении водорастворимого рентгеноконтрастного вещества в сецернирующий проток молочной железы и в введении воздуха после пункции и опорожнения кисты. Эти процедуры в ранние сроки выявляют внутрипротоковые образования и разрастания на внутренней стенке кисты, не определяющиеся при бесконтрастной маммографии.

Обнаружение вышеописанных изменений на маммограммах требует привлечения диагностического комплекса, включающего в себя секторальную резекцию молочной железы с предварительной марки­ровкой «зон повышенного интереса» под контролем маммографии и обязательной последующей рентгенографией удаленного препарата. Морфологический диагноз непальпируемого, а в особенности преинвазивного рака молочной железы при срочном гистологическом исследовании представляет немалые трудности. Так, по данным Menges [9], около 5 % всех скрыто протекающих раков и 30 % Са in situ не находят первоначального морфологического подтверждения. Поэтому многие авторы [1, 11] рекомендуют проводить только плановое гистологическое исследование, убедившись после рентгенографии сектора, что подозрительный участок удален. Эта процедура дает также возможность рентгенологу указать область для тщательного морфологического исследования.

В основу наших положений легли данные профилактических обследований у 17 тыс. женщин, находящихся на диспансерном наблюдении. Ежегодные врачебные профилактические обследования с применением маммографии дали возможность диагностировать рак молочной железы в пределах I стадии у 75 % заболевших, в то время как в структуре больных раком этой локализации, поступающих в онкологические учреждения, I стадия ограничивается 10—14 % [2, З]. Среди обследованных женщин с помощью маммографии нами выявлено 64 непальпируемых рака молочной железы, подтвержденных при морфологическом исследовании, из них у 10 — преинвазивные формы. Рентгенологически у 38 больных рак определялся в виде узлового образования, у 8—в виде локальной перестройки структуры, у 12 обнаружены сгруппированные микрокальцинаты, а у 6 — микрокальцинаты на фоне узла. У 17 больных выявлен 2 - сторонний рак молочной железы. Метастазы в регионарные лимфатические узлы у больных до-клиническими формами рака молочной железы обнаружены нами в 17,4%, а у больных с преинвазивным раком молочной железы метастазы не выявлены ни в одном наблюдении.

При проведении 73 дуктографий у 35 больных определялись внутрипротоковые образования, из них у 2 оказался внутрипротоковый рак, у остальных — внутрипротоковые папилломы. Пневмокистография проведена 38 женщинам, у 2 выявлены разрастания на внутренней стенке кисты, которые в одном наблюдении имели доброкачественный, а в одном — злокачественный характер.

В настоящее время вопрос соотношения риска и пользы маммографии большинством авторов решен в сторону значительного перевеса целесообразности этого исследования, так как современные технические условия сводят к минимуму вопрос об индуцированном раке молочной железы.

Проведенное нами исследование обнаружило ограниченные диагностические возможности флюоромаммографии в случаях, которые могут рассматриваться под рубрикой начальных форм рака. Так, 30 женщин, у которых при маммографии были обнаружены непальпируемые узловые образования в молочной железе размером до 1 см, были повторно обследованы с помощью флюоромаммографии. Ни в одном наблюдении на флюоромаммограммах не обнаружена семиотика, выявленная при маммографии.

Таким образом, практически единственным методом распознавания доклинических форм рака молочной железы и значительно более эффективного выявления ранних форм является маммография, основанная на использовании специальных маммографов с длинноволновым характеристическим рентгеновским излучением, с применением вакуумных кассет и современных усиливающих экранов.

Исходя из изложенного, представляется целесообразным широкое внедрение маммографического обследования в плане долгосрочных диагностических программ. Тем не менее, учитывая стоимость широкого применения маммографии, необходим поиск путей более рацио­нального ее использования. Альтернативное решение—применение этого метода в рамках профилактического обследования женщин, имеющих повышенный риск развития рака молочной железы. Однако, несмотря на многочисленные публикации по этому поводу, группа риска еще недостаточно четко определена.

Нами проведен анализ анамнестических данных, отраженных в ан­кете, которая содержала 30 вопросов для отбора лиц с повышенным риском заболевания раком молочной железы среди 3210 осмотренных женщин.

Наиболее существенными для риска заболевания оказались факторы, отражающие возраст женщин, менструальную и репродуктивную функцию, некоторые сопутствующие заболевания и наследственную предрасположенность.

Факторами повышенного риска заболевания раком молочной железы в наших наблюдениях оказался возраст от 50 до 59 лет, при котором рак установлен у 7 из 664 женщин (1,1 %); в возрасте до 39 лет — в 11 раз меньше (0,1%) и в возрасте 40—49 лет—0,4%. При позднем начале менструаций, после 16 лет, рак выявлен чаще— у 2 из 9 женщин (22,2%), а при нормальных сроках менархе, от 12 до 15 лет, — только в 0,3 %. У небеременевших женщин рак установлен в 3,6 %, a у беременевших, но не рожавших, еще чаще — в 10,8 %. У рожавших и кормивших грудью рак обнаружен только в 0,3%.

Воспалительные заболевания молочной железы и дисплазии способствовали развитию рака. Так, у женщин, перенесших мастит, рак обнаружен в 1%, при различной форме мастопатий — в 0,6%, а при отсутствии предшествующей патологии — только в 0,3 %.

Различные заболевания женских половых органов также относятся к факторам риска. У женщин с хроническими воспалительными процессами половой сферы рак молочной железы установлен в 7,3%, при доброкачественных опухолях гениталий — в 0,8%, а при отсутст­вии этих заболеваний — только в 0,2 %.

При длительно существующей гипертонической болезни (более 10 лет) рак выявлен в 3,6 %, а при ее отсутствии — только в 0,3 %.

К факторам риска относится наследственная предрасположенность к заболеванию. При наличии у кровных родственников рака молочной железы рак у обследуемых женщин установлен в 2,9%, при раке любой другой локализации — в 0,6%, а при отсутствии злокачественных новообразований у родственников — только в 0,3%.

Наиболее значимыми факторами риска заболевания раком молочной железы в наших наблюдениях оказались следующие: позднее начало менструаций, отсутствие родов и беременностей, хронические воспалительные процессы женских половых органов, длительно существующая гипертоническая болезнь и рак молочной железы у кровных родственников. При проведении профилактических онкологических осмотров необходимо обращать пристальное внимание на эти факторы. Значение таких факторов, как различные формы мастопатий и возраст женщин от 50 до 59 лет, хотя и было несколько меньшим, но они обязательно должны учитываться при проведении профосмотров.

Совокупность всех факторов риска составила значительный процент среди 3210 осмотренных женщин, равный 42,6, причем у многих из них было сочетание нескольких факторов. Наиболее частым фактором риска был возраст от 50 до 59 лет—у 664 женщин (20,7%) и различные формы мастопатии — у 638 (19,9 %).

Подводя итог вышеизложенному, можно отметить следующее. В арсенале методов изучения молочной железы в настоящее время главенствующее положение занимает маммография, диагностические возможности которой распространяются даже на модель преинвазивного рака. Иными словами, мы располагаем методом, позволяющим значительно улучшить .показатели раннего распознавания рака молочной железы. Однако его внедрение связано с большими трудностями, учитывая относительность наших представлений о факторах, формирующих так называемую группу повышенного риска заболевания раком молочной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зальцман И. Н., Золотаревский В. Б., Кулакова А. М. Клинико-рентгенологическая и морфологическая диагностика непальпируемого рака молочных желез.— Хирургия, 1976, № 4, с. 64—68.
2. Сергеев С. И; Плетнев С. Д., Гольберт 3. В. и др. Диагностика ранних стадий рака молочной железы.—Хирургия, 1975, № 9, с. 62 — 66.
3. Caballero A., Ruiz Sofo C., Tejerina A. Revision estadistica de 412 tumores malignas de mama.—Toko-ginecol. pract., 1982, v. 41, p. 5—8.
4. Franke G., Rosenfeld D. Xeroradiographic detection of occult breast cancer. Cancer (Philari.), 1975, v. 35, p. 542—548.
5. Gallager H. S. The developmental pathology of breast cancer. Cancer, (Philad.), 1980, v. 46, p. 905—907.
6. Hutter Robert V. P. Minimal breast cancer. Isr. J. Med. Sci., 1981, v. 17, p. 893— 894.

7.       Izuo M.. Endo К; Кипо К. et al. Клинический опыт использования системы TNM при раке молочной железы. Ган-но ринсё. Jap. J. Cancer Clin., 1982, v. 28, p. 111 — 121.

8. Loriaux С. Diagnostic et facteurs de pronostic du cancer du sein. Rev. med. Bruxelles, 1982, v. 3, p. 191—196.
9. Meuges V. Mammography, the most reliable examination method for the early detection of breast cancer. Electromedica, 1979, v. 47, p. 98—104.
10. Oher К. G. Operative Behandlung der fruhen Neoplasia und der fruhen Karzinome der weiblichen Brust. Frflhe Tumoren Diagn. und Ther. 14 dtsch. Krebskongr., Ma­inz, 1978, Stuttgart-New York, 1979, S. 117—126.
11. Snyder R. E. Specimen radiography and preoperative localisation of non palpable breast cancer. Cancer (Philad.), 1980, v. 46, p. 950—956.
12. Wanebo H. J., Huvos A. G., Urban i. A. Treatment of minimal breast cancer. Cancer (Philad.). 1974, v. 33, p. 349—357.