РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

М.С. Цешковский

«Вопросы онкологии», том XXIX, № 1.

Всемирная организация здравоохранения, отдел онкологии, Женева

В ряде индустриально развитых стран Европы, Северной Америки и в Новой Зеландии регистрируются высшие показатели заболеваемости раком молочной железы (60—100 на 100000 населения). В большинстве развивающихся стран данная опухоль обычно уступает раку шейки матки либо одной из специфических локализаций опухоли, таких, как ротовой полости, печени, кожи, носоглотки [27]. В структуре онкологической заболеваемости женского населения СССР в 1977 г. рак молочной железы по стандартизованным показателям занимал 2-е место 20,3 %ооо), следуя после злокачественных заболеваний желудка [13].

За последние 50 лет смертность от рака молочной железы удвоилась в Англии, Ирландии, Швейцарии, в еще больших размерах в Голландии, Дании, Норвегии, Италии, Швеции и достигла 9-кратного увеличения в Чили [59]. В СССР с 1970 по 1975 г. она увеличилась на 24,2 %, с 1960 г.—в 2 раза [12].

Сегодня даже в странах с наиболее развитыми и экономически обеспеченными системами здравоохранения лишь около ¹/₄ — ¹/₅ заболевших женщин могут рассчитывать на излечение при показателях 5-летней выживаемости в пределах 55—65 % [18, 38, 63]. В развивающихся странах положение несравнимо хуже.

Проблема рака молочной железы находится в центре внимания многих национальных онкологических программ, а также международ­ных организаций, включая и ВОЗ.

Каковы перспективы и подходы для ее решения?

Аналитические эпидемиологические исследования хотя и указывают на связь ряда факторов (возраст, репродуктивная функция, гормональный профиль, диета) с возникновением рака молочной железы, тем не менее не раскрывают ее механизма. Поэтому предпосылки первичной профилактики остаются сугубо гипотетическими. Трудно также рассчитывать только на лечебные мероприятия. Успехи адъювантной терапии, достигнутые в клинических испытаниях последних лет [3, 21, 38, 47, 68], хотя и обнадеживают, тем не менее требуют тщательной проверки. Учитывая эти обстоятельства и результаты ретроспективных исследований по прогнозированию течения рака молочной железы [37, 62, 74], в последние два десятилетия получила приоритет и развитие стратегия раннего выявления опухоли, т. е. выявление локализационных, в идеальном случае доклинических стадий заболевания, когда, как полагают, лечение может иметь наибольший успех [1, 10, 14, 15, 67].

Единственное проспективное рандомизированное исследование, проведенное в 60-х годах в США [Health Insurance Plan (HIP) of Greater New-York], по мнению большинства специалистов, подтвердило эффективность скрининга для раннего выявления рака молочной железы

Главным итогом HIP проекта следует считать стойкое снижение показателей смертности в группе скрининга среди контингента больных старше 50 лет. Зарегистрированная через 5 лет наблюдения разница по сравнению с контрольной группой на 30 % уменьшилась лишь  на 5 % на рубеже 12 лет [83].

Это исследование в дальнейшем стало предметом многократного анализа и его авторами [70, 72, 73], и другими исследователями [19, 44, 46, 65, 75] и, как оказалось, выдвинуло не меньше вопросов, чем дало окончательных ответов. К их числу относятся вопросы риска и стоимости скрининга, методов оценки его эффективности, частоты проведения обследований, полноты выборки больных раком, агрессивности течения так называемых интервальных раков и некоторые другие.

Тем не менее HIP проект представил научное подтверждение целесообразности скрининга с целью выявления рака молочной железы по крайней мере у женщин старше 50 лет. На этом основании отделение онкологии ВОЗ разделяет мнение многих специалистов в этой области, что пока не определены подходы первичной профилактики рака, в частности рака молочной железы, разумной альтернативой должны оставаться, с одной стороны, поиски оптимальной методологии его раннего выявления и последующего широкого внедрения в практику и с другой — побуждение женщин принимать активное участие в таких программах.

Когда речь идет о методиках раннего распознавания рака, то следует указать на несколько обязательных условий или критериев по их отбору для практического применения. Приоритет отдается методу или тесту, который наиболее прост в использовании и приемлем для обследованиякрупных контингентов практически здорового населения в плане его низкой стоимости, относительной безопасности и других неудобств, связанных с его использованием. Конечно, при этом метод должен обладать достаточной чувствительностью, т. е. небольшим числом ложноотрицательных результатов, и специфичностью — низким процентом ложноположительных результатов.

Исходя из этих требовании, известные методы выявления рака молочной железы можно разделить на 2 группы: методы самостоятельные и вспомогательные. К последним в настоящее время относят методы термографического и ультразвукового исследования молочной железы, а также методы, выявляющие так называемые опухолевые маркеры в организме больного.

Термография — метод, основанный на регистрации изменения температуры кожных покровов над патологически измененным участком молочной железы. Она с известным успехом использовалась в клинических исследованиях [51, 53, 75], но оказалась менее эффективной в целях отбора бессимптомных раков [1, 14, 15, 22, 33]. Данный метод, первоначально включенный в 5-летнюю программу демонстрационных проектов по выявлению рака молочной железы в США BCDDP [23, 66] в 1973 г., вскоре был оставлен как неоправдывающий требований по' отбору больных и связанных с его применением затрат.

Эхография — метод ультразвуковой диагностики, в настоящее время считается эффективным в целях дифференциальной диагностики,. доступных пальпации солидных и кистозных образований молочных желез [52, 56, 57]. Вместе с тем есть указания, что образования размером меньше 2 — 1 см в поперечнике распознаются с большим трудом из-за структурной полиморфности (плотности) ткани молочной железы, особенно у женщин в репродуктивном возрасте [31].

Применение множественных трансдюсеров, водной среды, фокусирования на различную заданную глубину и режима исследования от 7,5 до 10 МГц, по мнению некоторых специалистов, позволяет надеяться, что в будущем эхография, как метод раннего выявления рака молочной железы, сможет составить конкуренцию маммографии [57].

К сожалению, ни один из множества описанных к настоящему времени биологических опухолевых маркеров и их сочетаний,. тестированных с помощью иммунологической, гормональной и фермен­тативной технологии, пока не оказался достаточно специфичным, чтобы быть рекомендованным для массового применения с целью раннего вы­явления рака молочной железы [48]. Тем не менее считается, что эта область, несомненно, заслуживает дальнейшей разработки в поисках новых маркеров и более чувствительных количественных реакций. В этой связи выделенный американскими иммунологами в 1975 г. так называемый «Т-антиген» может представить определенный интерес. Авторы указывают, что данный антиген специфичен для аденокарциномы.

К методам по выявлению рака молочной железы, имеющим самостоятельное значение, принято относить клиническое обследование и маммографию.

Эффективность клинического обследования в значительной мере зависит от того, выполняется ли оно врачами общей лечебной сети, включая гинекологов и общих хирургов, на рутинных приемах или специально подготовленным персоналом (врачи, сестры, акушерки) в смотровых кабинетах, передвижных бригадах, специально организо­ванных профилактических осмотрах на предприятиях или программах скрининга.

К сожалению, аналитических работ по оценке вклада врачей общей лечебной сети практически нет, но существуют указания, что, несмотря на многолетнее пропагандирование необходимости включения физикального осмотра молочных желез на повседневных врачебных приемах, этот подход не может считаться эффективным для своевре­менного выявления рака молочной железы [86].

С другой стороны, специально подготовленный персонал, как это было продемонстрировано рядом исследований [61], обеспечивает высокий коэффициент распознавания рака.

Маммография — метод рентгенологического исследования молочной железы, немногим более чем за 20 лет клинического применения окончательно укоренился в онкологической практике. Использование в рентгеновских трубках молибденового анода, обеспечивающего монохроматическое излучение, применение компрессии молочной железы и усовершенствование рентгеновской пленки позволило значительно повысить чувствительность метода, одновременно снизив радиационную дозу. Именно последний фактор, фактор повышенного радиационного риска, долгое время не позволял рекомендовать маммографию как проверочный тест при обследовании крупных контингентов здорового населения [14, 19].

Хотя теоретические расчеты повышения риска развития опухоли в количестве 6,6 дополнительных раков молочной железы ежегодно на 1 000 000 обследованных женщин и 1 рад поглощенной дозы практически подтвердить очень сложно, в середине 70-х годов в США было высказало предложение проводить ежегодное маммографическое исследование только женщинам старше 50 лет.

Применение высокоразрешающей комбинированной экран-пленки в эластичной вакуум-кассете сделало метод по разрешающей способности равным электрорентгенографии (ксерорадиографии) молочной железы [29, 71, 81] и многими уже расценивеется как стандартный и самый эффективный метод выявления ранних непальпируемых раков 160, 69]. По мнению авторитетных специалистов, предпочтение, несомненно, должно быть отдано маммографии, так как поглощенная радиационная доза при этом в несколько раз ниже, чем при электрорентгенографии [34, 76].

Последнее массовое исследование (1974—1976) в Швеции [60] показало, что современная технология маммографии в одной косой проек­ции с успехом заменяет традиционное двухпроекционное исследование, что еще более снижает поглощенную радиационную дозу, которая не превышает 0,25 рад на одно исследование, т. е. приблизительно в 10 раз меньше, чем при маммографии в HIP скрининге (1963—1965 гг.).

В Советском Союзе с целью удешевления процесса отбора женщин при активном выявлении рака молочной железы в последние годы рекомендовано использование модифицированных крупнокадровых флюорографов [10, II]. Однако о реальной выгоде применения флюоромаммографии высказаться трудно, поскольку контролируемых исследований по оценке ее эффективности в сравнении с другими методами, а также расчета радиационного риска не проводилось.

Исходя из всего вышесказанного, представляется целесообразной организация долгосрочных программ по раннему выявлению рака молочной железы с применением двух основных, в известной мере дополняющих, методов клинического и маммографического обследования.

Однако даже наиболее экономически развитые страны едва ли могут безоговорочно приступить к их осуществлению в национальном масштабе, если учесть, что стоимость проведения 5-летнего демонстрационного проекта по выявлению рака молочной железы в США с охватом немногим более 250 000 женщин составила 85 млн. долларов [24]. Н. Letton и Е. Mason [58] в своей недавней работе подчеркивают, что было невозможным скринировать всех женщин США, так как для этой цели потребовалось бы 1900 маммологических центров, 3800 рентгенологов, 20600 рентгенолаборантов с затратами более 1 млрд. долларов в год.

Совершенно очевидно, что необходимы поиски более эффективных путей использования имеющихся ресурсов.

В настоящее время как специалистами-онкологами, так и организаторами здравоохранения обсуждаются три альтернативных, но далеко не новых подхода, которые могут быть применены и в отдельности, и в сочетании. Первый, о котором уже упоминалось выше, — это более широкое и целенаправленное использование врачей общей лечебной сети [2, 10, 17]. Правда, до настоящего времени ни одна страна не смогла продемонстрировать эффективность этого подхода. Не является исключением в этом отношении и СССР [5, 17], где предпосылки для его реализации при государственной системе здравоохранения наиболее благоприятны. Данные двух ведущих онкологических учреждений Москвы показывают, что доля вклада врачей общей лечебной сети в решение проблемы выявления рака молочной железы не превышает 3 % [4, 5].

Другой альтернативой является ограничение профилактических обследований населения контингентом женщин, имеющих повышенный риск развития рака молочной железы [8, 9, 14, 15, 16, 63, 77].

Приводимые в литературе контраргументы базируются на том, что группа риска еще недостаточно четко определена, в связи с чем на первый план выдвигается этический момент — лишение возможности подобных обследований женщин, которые потенциально могут заболеть раком молочной железы [35, 82].

И, наконец, третий подход. Статистические данные показывают, что 8 — 9 случаев рака молочной железы из 10 выявляются самими заболевшими [26, 79, 86]. Отчасти поэтому в последнее время отмечается отчетливое оживление интереса к методу самообследования женщинами молочных желез [18, 30, 43, 45, 49, 54, 80]. Между тем существуют ука­зания (Англия, Канада, США, Финляндия), что регулярные самообследования женщин являются положительным моментом и в выявлении . рака молочной железы, и для прогноза заболевания [28, 36, 40, 50, 58, 61, 82, 84, 86].

На основании опубликованных данных по различным видам скрининга М. Shwartz [75] разработал математическую модель рака молоч­ной железы и показал, что ежемесячное регулярное самообследование может существенно снизить смертность от этого заболевания. Недавно завершенное исследование в Финляндии [41, 42] подтвердило перспективность метода самообследования. К сожалению, и в этом случае можно говорить только о его перспективности, но не более, так как автор для сравнения полученных показателей использовала метод «исторического контроля». Вместе с тем в результате проведения этой программы было доказано важное ее преимущество в том, что наивыс­шие показатели выявляемости рака молочной железы были зарегистри­рованы в возрастной группе 35—44 лет, т. е. в группе, где использование и эффективность метода маммографии имеет определенные ограничения.

Учитывая неуклонный рост показателей заболеваемости, а в большинстве стран и смертности от рака молочной железы, в онкологической программе ВОЗ этой проблеме придается первостепенное значение.

С этой целью отделение онкологии штаб-квартиры ВОЗ планирует проведение долгосрочных исследований для получения научно обоснованных данных по эффективности самообследования среди прочих мероприятий по раннему выявлению рака молочной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров Н. Н., Пантюшенко Т. А., Гутман 3. М. Вопросы диагностики и ле­чения рака молочной железы. Вопр. онкол., 1978, № 8, с. 3—8.

2. Бобров М. Я; Новикова Е. М., Сатлер И. Д. и др. Роль смотрового кабинета поликлиники в выявлении опухолевых и предопухолевых заболеваний молочной железы. Вопр. онкол., 1976, № 8, с. 76—79.

3. Гарин А. М. Рак молочной железы. В кн.: Факты достижения и неудачи совре­менной онкологии. Алма-Ата, «Казахстан», 1980, с. 28—51.

4. Грецова В. И; Святухина О. В., Тихонова Н. А. О критериях «ранней диагностики» рака молочной железы. Вопр. онкол., 1979, № 2, с. 10—12.

5. Демидов В. П., Зюзин Н. Т. Роль диспансеризации в активном выявлении ранних форм рака молочной железы. Вопр. онкол., 1980, № 7, с. 3—8.

6. Демин В. Н; Резников С. Г.; Подойникова Л. В. Некоторые экономические аспекты противораковой борьбы. Вопр. онкол., 1978, № б, с. 81—86.

7. Дымарский Л. Ю. Рак молочной железы. М., «Медицина», 1980, с. 178.

8. Исмайлов А. X. Индекс повышенного риска при опухолях молочной железы. Вопр. онкол., 1979, № 12, с. 65—66.

9. Линденбратен Л. Д., Р.ыжикова Н. А. Выделение «групп высокого риска» методом эпидемиологического тестирования для диагностики рака молочной железы. В кн.: Методические аспекты научной эпидемиологии рака .молочной железы. М., 1975, с. 88—93.

10. Линденбратен Л. Д., Бухтеева Н. Ф., Зальцман И. Н. и др. Ранняя диагностика рака молочной железы при массовых проверочных обследованиях женского насе­ления. М., 1975, с. 105.

11. Мазурин В. Г. Выявление ранних форм рака молочной железы. В кн.: Матер. 8-й Московской городской онкологической конференции (19—20 мая 1977 г.). М., 1977, с. 53—55.

12. Мерабишвили В. М., Дымарский Л. Ю. Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований молочной железы. Вопр. онкол., 1978, № 8, с. 9—13.

13. Напалков Н. П., Церковный Г. Ф., Мерабишвили В. М. и др. Особенности забо­леваемости населения СССР злокачественными новообразованиями в 1977 г. Вопр. онкол., 1980, № 4, с. 43—62.

14. Павлов К,- А., Семиглазов В. Ф., Черномордикова М. Ф. и др. Комплексные про­филактические обследования женщин для выявления ранних форм рака молочной железы. Вопр. онкол., 1978, № 4, с. 86—90.

15. Павлов К- А., Семиглазов В. Ф., Черномордикова М. Ф. Поиск эффективных путей раннего выявления рака молочной железы. Вопр. онкол., 1981, № 8, с. 26—29.

16. Семиглазов В. Ф. Патогенетические обоснования ранней диагностики рака молоч­ной железы. В кн.: Ранняя диагностика рака молочной железы. Л., 1980, с. 13—28.

17. Шубин Б. М., Рутгайзер В. М., Хаджиев М. А. и др. Экономические аспекты вы­явления онкологических больных при профилактических осмотрах населения. Вопр. онкол., 1981, № 1, с. 3—8.

18. Alcoe S. Y., McDermot S. R. Is there a case for teaching breast self-examina­tion?— Canad. J. Publ. Health, 1979, v. 70, p. 418—422.

19. Bailor /. С. Screening for early breast cancer: pros and cons.—Cancer (Philad.), 1977, v. 39, p. 2783—2795.

20. Baum M. The curability of breast cancer. In: Breast Cancer Management — Early and Late. Ed. by B. A. Stoll a. W. Heineman, LTD, London, 1977, p. 3—13.

21. Blarney R. W., Bishop H. M., Blake J. et al. Relationship between primary breast tumour receptor status and patient survival.— Cancer (Philad.), 1980, v. 46, p. 2765—2769.

22. Bland К. I; Buchanan /. В., Mills D. L. et al. Analysis of breast cancer screening in women younger than 50 years.—JAMA, 1981, v. 245, p. 1037—1042.

23. Breast cancer task force program and related projects (NCI).—In: DHEW Publica­tion, 1979, January, M (NIH) 79—1869, p. 163—166.

24. Byrd В. ACS/NIC breast cancer detection demonstration project.—Cancer (Philad.), 1980, v. 46, p. 1084—1086.

25. Byrne R. R., Yerex I. A. The three roles of breast thermography.— Appl. Radiol., 1975, v. 4, p. 53—58.

26. Cancer Facts and Figures 1980. American Cancer Society, 1980.

27. Cancer Incidence in five continents. Ed. by J. Waterhouse, C. Muir, P. Correa, J. PoweI.—IARC Scientific Publ. N 15, IARC, 1976.

28. CarUle Т. Breast cancer detection.—Cancer (Philad.), 1981, v. 47, p. 1164— 1169.

29. Chamberlain J. Problems encountered in screening for breast cancer. In: UICC Technical Report Series, 1978, v. 40, p. 158—181.

30. Christie D. Screening for breast cancer. The role of mammography.— Med. J. Aust­ral., 1977, v. 2, p. 398—400.

31. Cole-Beuglet C., Goldberg В. В., Kurtz А. В. et al. Ultrasound mammography: a comparison with radiographic mammography.—Radiology, 1981, v. 139, p. 693 — 698. SI. Day E. Is the periodic health examination worthwhile?—Cancer (Philad.), 1981, v. 47, p. 1210—1214.

33. Dodd G. A. Present status of thermography, ultrasound and mammography in breast cancer detection.—Cancer (Philad.), 1977, v. 39, p. 2796—2805.

34. Dodd G. A. Radiation detection and diagnosis of breast cancer.—Cancer (Philad.), 1981, v. 47, p. 1766—1769.

35. Eddy D. The economics of cancer prevention and detection: getting more for less—Cancer (Philad.), 1981, v. 47, p. 1200—1209.

36. Feldman J; Carter A., Nicastri A. et al. Breast self-examination, relationship to stage of breast cancer at diagnosis.—Cancer (Philad.), 1981, v. 47, p. 2740— 2745.

37. Fisher В.. Slack N. H. Number of lymph nodes examined and the .prognosis of breast carcinoma.—Surg. Gyn. Obst., 1970, v. 131, p. 79—88.

38. Fisher В., Glass Л., Redmond С. et al. L-PAM in the management of primary breast cancer.—Cancer (Philad.), 1977, v. 39, p. 2883—2889.

39. Forrest A. P. M. Treatment of primary breast cancer. An overview. In: Breast Cancer. Ed. by A. C. W. Montague et al. A. R. Liss Inc. New York, 1977, p. 313— 319.

40. Foster R. S; bang S. P., Costanza M. C. et al. Breast self-examination practices and breast cancer stage.—N. Engl. J. Med., 1978, v. 299, p. 265—270.

41. Gastrin G. New technique of increasing the efficiency' of self-examination in early diagnosis of breast cancer.— Brit. Med. J., 1976, v. 2, p. 745—746.

42. Gastrin G. Breast Cancer Control. An Early Detection Programme. Almquist and Wiksell International. Stockholm, 1981, p. 11. '

43. Greenwald P., Nasca Ph., Lawrence Ch. et al. Estimated effect of breast self-exa­mination and routine physician examination on breast cancer mortality.— N. Engl. J. Med., 1978, v. 299, p. 271—273.

44. Haenzel W. Screening—does it apply to breast cancer?—Cancer (Philad.), 1980, v. 46, p. 957—960.

45. Hall D. C., Goldstein M. К.., Stein G. H. Progress in manual breast examination.— Cancer (Philad.), 1977, v. 40, p. 364—370.

46. Henderson I. C.. Canellos G. P. Cancer of the breast. The past decade.—N. Engl; J. Med., 1980, v. 302, p. 17—30.

47. Henney J. E., De Vita V. T. The evaluation of primary multimodality treatment in resectable breast cancer.—Cancer (Philad.)-, 1980, v. 46, p. 999—1008.

48. Herberman R. В., Bordes M., Lambert P. H. et al. Report on international compa­rative evaluation of possible value of assays for immune complexes for diagnosis of human breast cancer.—Cancer (Philad.), 1981, v. 27, p. 569—576.

49. Hobbs P., Eardley A., Wakefield J. Motivation and education in breast cancer screening.—Public Health, 1977, v. 91, p. 249—252.

50. Huguiey Ch; Brown R. L. The value of breast self-examination.—Cancer (Philad.), 1981, v. 47, p. 989—995.

51. Isard H. J. Breast thermography, 1980.—Breast, 1979, v. 5, p. 7—13.

52. Jellins J., Kossoff G., Reeve T. et al. Ultrasonic gray scale visualization of breast disease.— Ultrasound Med. Biol., 1975, v. 68, p. 437—400.

53. Jones C. H., Greening W. P.. Davey J. B. Thermography of the female breast: a five-year study in relation to the detection and prognosis of cancer.— Brit. J. Roentgenol., 1972, v. 48, p. 532—538.

54. Kelly P. T. Breast self-examination: who does it and why?—J. Behav. Med., 1979, v. 2, p. 31—38.

55. Kirch R. L. A., Klein M. Prospective evaluation of periodic breast .examination pro­grams: interval cases.—Cancer (Philad.), 1978, v. 41, p. 728—736.

56. Kobayashi T. Review of ultrasound diagnosis of breast cancer.— Ultrasound Med. 'Biol., 1975, v. 1, p. 383—391.

57. Lapayoker M. S., Revesz G. Thermography and ultrasound in detection and diag­nosis of breast cancer.—Cancer (Philad.), 1982, v. 46, p. 933—938.

58. Letton A. H., Mason E. M. Five-year-plus survival of breast screenees.— Cancer (Philad.), 1981, v. 48, p. 404—406.

59. Logon W. P. D. Cancer " of the female breast. International mortality trends.— WHO Statist. Report, 1975, v. 28, p. 232—251.

60. Lundgren В. Efficiency of single-view mammography: rate of interval cancer ca­ses.—INCI, 1979, v. 62, p. 799—802.

61. Mahoney L. J., Bird В. L., Cooke G. M: The best available screening test for breast cancer.—N. Engl. J. Med., 1979, v. 301, p. 315—316.

62. McWhirter R. Some factors influencing prognosis in breast cancer.—J. Fac. Radiol., 1957, N 8, p. 220—234.

63. Miller D. G. Principles of early detection of cancer.—Cancer (Philad.), 1981, v. 47, p. 1142—1145.

64. Morrison A., Lowe C., MacMahon B. et al. Some international differences in tre­atment and survival in breast cancer.— Int. J. Cancer, 1976, v. 18, p. 269—273.

65. Moskowitz M. How can we decrease breast cancer mortality.— CA — A. Cancer J. for Clinicians, 1980, v. 30, p. 272—277.

66. Moskowitz M. Mammographic screening: significance of minimal breast cancers.— Am. J. Radiol., 1981, v. 136, p. 735—738.

67. Pavlov К.. A., Semiglazov V. F. Detection of early forms of breast cancer by mass screening examinations.—Neoplasma, 1981, v. 28, p. 611—615.

68. Rossi A., Bonadonna G., Valagussa P. et al. Multimodal treatment in operable breast cancer: live-year results of tlie CMF programme.—Brit. Med. J., 1981, v. 282, p. 1427—1430.

69. Scanlon E. F. The early detection of breast cancer.—Cancer (Philad.), 1981, v. 48, p. 523—526.

70. Shapiro S. Evidence on screening for breast cancer from a randomized trial.— Cancer (Philad.), 1977, v. 39, p. 2772—2782.

71. Shapiro S. Efficacy of breast cancer screening. In: Screening in Cancer. UICC Technical Report Series, 1978, v. 40, p. 133—157.

72. Shapiro S., Strax P., Venet L. Periodic breast cancer screening in reducing morta­lity from breast cancer—JAMA, 1971, v. 215, p. 1777—1785.

73. Shapiro S., Strax P., Venet L. et al. Changes in 5-year breast cancer mortality in breast cancer screening program.— Nat. Cancer Conf. Proc., ACS Philad., Lip-pincott, 1973, p. 663—678.

74. Sheridan В., Fleming !., Atkinson L. et al. The effects of delay in treatment on sur­vival rates in carcinoma of the breast.—Med. J. Aust, 1971, v. 1, p. 262—267.

75. Shwartz M. An analysis of the benefits of serial screening for breast cancer based upon a mathematical model of the disease.—Cancer (Philad.), 1978, v. 41, p. 1550— 1564.

76. Snyder К. Mammography in 1980: a historical perspective and present state of the art.—Clin. Bull., 1980, v. 10, p. 3—12.

77. Spitzer W. 0. Report of the task force on the periodic health examination.— Canad. Med. Assoc. J., 1979, v. 121, p. 1193—1254.

78. Stark A. M. The significance of an abnormal thermogram.—Acta Thermographica, 1976, v. 1, p. 27—33.

79. Strax Ph. Utilization of diagnostic techniques for cancer of the breast: early diag­nosis. Recent results.—Cancer Research, 1976, N 57, p. 26—32.

80. Strax Ph. Screening for "early" breast cancer.—World J. Surg., 1977, v. 1, p. 346—348.

81. Strax Ph. Control of breast cancer through mass screening. In: Breast Cancer. Ed. by A. C. W. Montague, G. L. Stonesifer, E. F. Lewison. Alan, R. Liss, Inc. New York, 1977, p. 165—176.

82. Strax Ph. Mammography: a radiologist's view.— CA — A Cancer J. for Clinicians, 1979, v. 29, p. 46—52.

83. Strax Ph. Strategy (motivation) for detection of early breast cancer.— Cancer (Philad.), 1980, v. 46, p. 926—929.

84. Tamburini M., Massara G., Bertario L. et al. Usefulness of breast self-examination for an early detection of breast cancer. Results of a study on 500 breast cancer patients and 652 controls.—Tumori, 1981, v. 67, p. 219—224.

85. Tumour markers.—Medical World News, 1980, January 7, p. 56—58.

86. Venet L. Self-examination and clinical examination of the breast.— Cancer (Phi­lad.), 1980, v. 46, p. 930—932.